КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ
Контактные данные
Телефон:
8-909-827-25-23 , 8-916-392-92-84
8-42137- 7-59-60
WhatsApp:
8-909-827-25-23
Электронный ящик:
АНКЕТА КЛИЕНТА
Перед звонком мне прошу проконсультироваться со своим лечащим врачом и заполнив анкету, отправить ее мне на электронный ящик [email protected].
Анкета клиента
Ф.И.О. __________________________________________________
Дата рождения________________________________________
Вид массажа________________________
I Блок
1. Злокачественные болезни крови и гемофилия
______________________________________________________
2. Злокачественные опухоли до их радикального лечения
______________________________________________________
3.Цинга ____________
4. Гангрена ______________________
5. Тромбоз сосудов ________________
6. Ангиит __________________
7. Аневризма сердца, аорты, периферических сосудов
______________________________________________
8. Психические заболевания _________________________
_________________________________________________
9. Активная форма туберкулеза _______________________
10. Венерические заболевания _______________________
11. Остеомиелит острый и хронический _________________
12. Каузалгический синдром после травмы периферических нервов
_________________________________________________________
13. Недостаточность кровообращения и сердечно-лёгочная недостаточность 3 степени
_______________________________________________________
14. _СПИД _____________________
15. Эпилепсия ___________________________
16. Контузии ____________________________
****************************************************************************
II Блок
1. Острые лихорадочные состояния с повышенной температурой тела
__________________________________________________________
2. Кровотечения и наклонность к ним _________________________
3. Гнойные процессы любой локализации, гнойничковые поражения кожи ______________________________________________________
4. Воспаление лимфатических узлов, сосудов
_____________________________________________________
5. Множественные аллергические высыпания на коже с кровоизлияниями, отек Квинке
_________________________________________________
6.Криз гипертонический, гипотонический, церебральный (мозговых сосудов) __________________________________________________
7. Тошнота, рвота, боли в животе ____________________________
8.Ангина, грипп, ОРЗ, гнойный процесс любой локализации, криз в течение последних 5 дней ___________________________________
***************************************************************************
III Блок
1. Грибок, бородавки, различные кожные высыпания, раздражения кожи, ссадины, трещины, герпес, моллюск
___________________________________________________________
2. Псориаз, экзема, нейродермит _____________________________
3. Трофические язвы на пальцах стоп ___________________________
4. Доброкачественные опухоли (липома, гемангиома)
_________________________________________________________
5. Киста яичников, фиброма, миома матки, эндометриоз, аденома предстательной железы
________________________________________________________
6. Варикозное расширение вен
____________________________________________________
7.Грыжи ____________________________
8. Камни в желчном пузыре, мочевыводящих путях
___________________________________________________
9. Беременность (срок в неделях) _________________________
10. Роды/аборт в течение последних 2 месяцев
____________________________________________
***********************************************************************
Предупредите мастера, если Вы имеете заболевания, не указанные в анкете:
_________________________________________________________________
Были ли у Вас аллергические реакции? Да/Нет (подчеркнуть)
На_________________________________________________________
Дата _______________ Подпись ___________
